استراتيجيات التأمين الطبي

مقدمة عن البرنامج التدريبي:

التأمين الطبي هو أحد أنواع التأمين ضد مخاطر الظروف الصحية لدى الفرد، ويشمل تكاليف فحصه وتشخيصه وعلاجه، ودعمه النفسي والجسدي. كما قد يتضمن تغطية بدل انقطاعه عن العمل لفترة معينة أو عجزه الدائم. وهو أحد الطرق لإيصال الرعاية الصحية للأفراد والمجموعات. وتقوم فلسفة التأمين الصحي على مبدأ تجميع المخاطر، وتعني جمع مخاطر الإصابة بالمرض التي تصيب المجتمع أو مجموعة معينة، وتقاسمها بين الأفراد بشكل متساو، وذلك عبر جمع الأموال اللازمة لعلاج هذه المخاطرة المجمعة بشكل متساو، ثم توزيعها على الأفراد حسب حاجتهم للعلاج مما يؤدي إلى تخفيــف الأعباء والتكاليف المترتبة عند معالــجة الحالات المرضية التي يتعرض لها المؤمـــن عليهم ويضمن وصول الرعاية الصحية لجميع محتاجيها مقابل مبلغ يسير من المال وثابت يدفعه جميع الأفراد المشتركين بالتأمين. وهو بذلك نظام اجتماعي يقوم على التعاون والتكافل بين الأفراد لتحمل ما يعجز عن تحمله أحدهم بمفـــرده، وشركات التأمين تنظم الاستفادة من توزيع الخطر لقاء أجر معلوم لتوفر ملاذ أفضل لتأمين رعاية صحية شاملة، وتُقدّم هذا البرنامج مؤسسات حكومية أو شركات خاصة ، أو كيانات غير ربحية.

أهداف البرنامج التدريبي:

في نهاية البرنامج سيكون المشاركون قادرين على:

• معرفة أنواع التأمين الصحي.
• تحديد من هم مقدمي الخدمات الطبية والشبكة الطبية.
• إدارة الإصدارات و المطالبات.
• تنظيم وإدارة ملف التأمين الصحي.
• التفاوض في تجديد العقود بالتأمين الصحي.
• مراسلات التأمين الصحي.
• التعريف بعقود التأمين الصحي والتغطيات المختلفة.
• إدارة النفقات الطبية وإدارة الأقساط والتمويل.

الفئات المستهدفة:

• المدراء المسؤولين عن قطاع التأمين.
• المدراء المسؤولين عن التأمينات الاجتماعية.
• جميع موظفي قسم التأمين الصحي في شركات التأمين.
• جميع موظفي قسم التأمين الصحي لدى مقدمو الخدمات.
• الموظفين العاملين في قسم التأمينات الصحية في كافة المؤسسات.

محاور البرنامج التدريبي:

الوحدة الأولى:

مقدمة عن خدمات التامين:

• مقدمي خدمات التامين.
• نشأة التأمين وإدارة الخطر.
• الأهداف والفوائد.
• شروط التأمين ومبادئ التأمين.

الوحدة الثانية:

التأمين الطبي:

• أنواع التأمين.
• قانون التامين الصحي.
• أنواع وثائق التأمين الصحي.
• غطاء التأمين الصحي الدائم.
• إعداد برامج التأمين الصحي.
• مبالغ التحمل ونسب التحمل.

الوحدة الثالثة:

إدارة عقد التأمين الطبي:

• مراسلات التأمين الصحي.
• الإصدارات و المطالبات.
• إدارة النفقات الطبية وإدارة الأقساط والتمويل.
• صناديق التمويل الذاتي للتأمين الصحي.
• المطالبات وطرق احتسابها.
• طريقة احتساب قسط التأمين الصحي وأهم العوامل المؤثرة على قرار المؤمن (شركة التأمين).
• مقدمي الخدمات الطبية.

الوحدةالرابعة:

الدراسة الفنية للتأمين الطبي:

• مقدّمة في نظام تقديم الرعاية الصحيّة.
• مَدى التغطية في التأمين الصحي.
• التفاوض في تجديد العقود بالتأمين الصحي.

الوحدة الخامسة:

وثيقة الحوادث الشخصية وأهميتها لعقد التأمين الطبي:

• تعريف بوثيقة الحوادث الشخصية.
• تغطيات وثيقة الحوادث الشخصية.
• ارتباط وثيقة الحوادث الشخصية بالطبية.
• كشف الاحتيال في التأمين الطبي.
• كشف الاحتيال في التأمين الطبي.
• أساليب كشف الاحتيال.